参加者氏名 必須

住所

電話番号 必須

メールアドレス 必須

年齢・学年 必須

えみくるARIDA子ども水泳教室(本科)または短期教室に通った事がある。【はい or いいえ】 必須

お子様の現在の泳力は当施設の泳力基準の16級以上ですか？【はい or いいえ】※いいえの方は、水慣れクラスのお申込みフォームでお願いいたします。 必須

お子様現在の泳力（級）をご記入ください。（例：18級、顔を水につけることができるなど） 必須

・その他ご質問がありましたら入力下さい。※なしの場合は【特になし】 必須

ご希望のクラス【第3希望まで】 必須

お子さまのお名前のふりがな 必須